2017 年 8 月 28 日《龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法》

W-design2017.10.20

划重点:

龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法

龙政综〔2017〕160 号

  为深入推进我市医药卫生体制改革,全面实行统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)、大病保险、医疗救助制度,维护广大参保居民的医疗保障权益,完善社会保障体系,推动城乡协调发展,现就我市城乡居民基本医疗保障制度实行市级统筹,提出如下实施办法。

工作目标


建立统一的城乡居民医保、大病保险和城乡医疗救助制度,推进医保基金设区市统筹、垂直管理,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标

统筹城乡居民医保

(一)参保对象和范围



参保对象包括未参加职工医疗保险的我市户籍城乡居民、在本行政辖区内就读的大中专院校学生、驻岩武警官兵,长期居住(一年以上)的非从业的港澳台人员,以及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员,可根据自愿原则,参加居住地的城乡居民医保

(二)基金筹集


  1.基金来源

  城乡居民医保基金主要由各级政府补助和参保居民个人缴费组成。

  2.筹集标准

  城乡居民医保基金筹集按不低于国家、省规定标准执行,个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的 25%。

(三)参保办理及缴费


1.参保登记

  城乡居民医保以个人身份参保登记。参保人员信息由当地乡镇政府或街道办事处负责采集录入和整理,村(居)委会干部协助办理,市医疗保障基金管理中心(以下简称“市医管中心”)各县(市、区)医保管理部负责审核。长期居住(一年以上)的非从业的港澳台人员,及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员需提供本人身份证或护照进行审核和参保登记。

社会保障卡

2.个人缴费

 (1)城镇居民首次缴费由街道办事处或乡镇政府统一收取,续保时可通过龙岩医疗保障 APP、龙岩医疗保障微信公众号、经办大厅自助终端、医保定点药店、合作银行网点等多种渠道进行缴费。

 (2)农村居民由乡镇政府统一组织代收代缴,逐步过渡到银行网点等多种渠道缴费。

 (3)大中专院校学生以学校为单位由学校统一代收代缴,武警官兵由单位代收代缴。

(4)城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户金额大于3000 元的,可从个人帐户划转为其直系亲属参加城乡居民医保缴费。

  (5)根据《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》(龙政办〔2016〕146号)和国务院办公厅转发 11 部委《关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见》文件精神,每年 8 月 31 日前确定的农村五保供养对象、城市“三无”人员、低保对象及重点优抚对象(含革命“五老”人员)、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等 7 类人员和严重精神障碍患者当年度的个人缴费部分由当地医疗救助基金给予全额资助。在缴费期间(每年9-12 月)尚不能确定的资助人员,实行个人先缴后返。


3、缴费时限

  每年 9 月至 12 月为下一年度参保登记和缴费时间。12 月出生的新生儿可延长至下一年度 1 月 31 日。超过规定时间参保或续保的,需缴纳全额保费(含个人缴费部分和政府补助),且需在60 天等待期后才按规定享受相应的医疗保险待遇,缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民全额自付。

(四)医疗待遇


1.参保年度和报销目录

  每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一个参保年度。城乡居民医保的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围执行我市城镇职工的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。


02
2、基金支付

PART

01

(1)住院支付

  参保人员住院期间发生的医疗费用,其政策范围内(即医保目录内)部分按规定标准支付。

PART

02

(2)普通门诊统筹支付

  城乡居民医保基金建立普通门诊统筹,年度门诊统筹基金个人最高封顶 300 元。参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和经市医管中心认定符合条件的村卫生所或社区卫生服务站(以下统称“基层医疗机构”)门诊就医,按规定标准支付。

PART

03

(3)门诊特殊病种支付

  其中起付线和封顶线:门诊特殊病种报销的起付线为 300 元,严重精神障碍患者在全市精神专科医院就诊和结核病患者在县级定点医院就诊均不设起付线。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定,对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者,不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗,在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的,起付线不重复设置,封顶线合并计算(住院共用封顶者除外)。

PART

04

(4)无第三方责任意外伤害保险

  委托商业保险机构对发生意外伤害的参保患者进行认定,对于无第三方责任的医疗费用予以报销。

PART

06

(5)大病保险待遇

PART

06

(6)城乡医疗救助待遇


3.婴儿待遇

在一个医疗保障年度内,新生婴儿出生并在 90 天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从出生之日起享受当年医疗保险待遇;

在出生 90 天后办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。新生婴儿参保仅需缴纳个人筹资部分。

新生婴儿未上户口发生夭折,从出生至夭折期间发生的医疗费用随母亲参保所在地报销,享受城乡居民医疗保险待遇,医疗费用从城乡居民医保基金中列支。


4.下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围

(1)参保城乡居民在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用;

(2)参保城乡居民在药店及超出定点医疗机构协议范围的费用;

(3)因非医学需要选择胎儿性别终止妊娠所进行的引、流产费用;

(4)计划外生育所产生的分娩费用;

(5)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

(6)交通肇事、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、违法、犯罪等人为因素所致疾病的医疗费用;

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划重点:

龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法

龙政综〔2017〕160 号

  为深入推进我市医药卫生体制改革,全面实行统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)、大病保险、医疗救助制度,维护广大参保居民的医疗保障权益,完善社会保障体系,推动城乡协调发展,现就我市城乡居民基本医疗保障制度实行市级统筹,提出如下实施办法。

工作目标


建立统一的城乡居民医保、大病保险和城乡医疗救助制度,推进医保基金设区市统筹、垂直管理,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标

统筹城乡居民医保

(一)参保对象和范围



参保对象包括未参加职工医疗保险的我市户籍城乡居民、在本行政辖区内就读的大中专院校学生、驻岩武警官兵,长期居住(一年以上)的非从业的港澳台人员,以及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员,可根据自愿原则,参加居住地的城乡居民医保

(二)基金筹集


  1.基金来源

  城乡居民医保基金主要由各级政府补助和参保居民个人缴费组成。

  2.筹集标准

  城乡居民医保基金筹集按不低于国家、省规定标准执行,个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的 25%。

(三)参保办理及缴费


1.参保登记

  城乡居民医保以个人身份参保登记。参保人员信息由当地乡镇政府或街道办事处负责采集录入和整理,村(居)委会干部协助办理,市医疗保障基金管理中心(以下简称“市医管中心”)各县(市、区)医保管理部负责审核。长期居住(一年以上)的非从业的港澳台人员,及持有居住证(有效期内)的未稳定就业人员需提供本人身份证或护照进行审核和参保登记。

社会保障卡

2.个人缴费

 (1)城镇居民首次缴费由街道办事处或乡镇政府统一收取,续保时可通过龙岩医疗保障 APP、龙岩医疗保障微信公众号、经办大厅自助终端、医保定点药店、合作银行网点等多种渠道进行缴费。

 (2)农村居民由乡镇政府统一组织代收代缴,逐步过渡到银行网点等多种渠道缴费。

 (3)大中专院校学生以学校为单位由学校统一代收代缴,武警官兵由单位代收代缴。

(4)城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户金额大于3000 元的,可从个人帐户划转为其直系亲属参加城乡居民医保缴费。

  (5)根据《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》(龙政办〔2016〕146号)和国务院办公厅转发 11 部委《关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见》文件精神,每年 8 月 31 日前确定的农村五保供养对象、城市“三无”人员、低保对象及重点优抚对象(含革命“五老”人员)、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等 7 类人员和严重精神障碍患者当年度的个人缴费部分由当地医疗救助基金给予全额资助。在缴费期间(每年9-12 月)尚不能确定的资助人员,实行个人先缴后返。


3、缴费时限

  每年 9 月至 12 月为下一年度参保登记和缴费时间。12 月出生的新生儿可延长至下一年度 1 月 31 日。超过规定时间参保或续保的,需缴纳全额保费(含个人缴费部分和政府补助),且需在60 天等待期后才按规定享受相应的医疗保险待遇,缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民全额自付。

(四)医疗待遇


1.参保年度和报销目录

  每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一个参保年度。城乡居民医保的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围执行我市城镇职工的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。


02
2、基金支付

PART

01

(1)住院支付

  参保人员住院期间发生的医疗费用,其政策范围内(即医保目录内)部分按规定标准支付。

PART

02

(2)普通门诊统筹支付

  城乡居民医保基金建立普通门诊统筹,年度门诊统筹基金个人最高封顶 300 元。参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和经市医管中心认定符合条件的村卫生所或社区卫生服务站(以下统称“基层医疗机构”)门诊就医,按规定标准支付。

PART

03

(3)门诊特殊病种支付

  其中起付线和封顶线:门诊特殊病种报销的起付线为 300 元,严重精神障碍患者在全市精神专科医院就诊和结核病患者在县级定点医院就诊均不设起付线。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定,对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者,不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗,在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的,起付线不重复设置,封顶线合并计算(住院共用封顶者除外)。

PART

04

(4)无第三方责任意外伤害保险

  委托商业保险机构对发生意外伤害的参保患者进行认定,对于无第三方责任的医疗费用予以报销。

PART

06

(5)大病保险待遇

PART

06

(6)城乡医疗救助待遇


3.婴儿待遇

在一个医疗保障年度内,新生婴儿出生并在 90 天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从出生之日起享受当年医疗保险待遇;

在出生 90 天后办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。新生婴儿参保仅需缴纳个人筹资部分。

新生婴儿未上户口发生夭折,从出生至夭折期间发生的医疗费用随母亲参保所在地报销,享受城乡居民医疗保险待遇,医疗费用从城乡居民医保基金中列支。


4.下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围

(1)参保城乡居民在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用;

(2)参保城乡居民在药店及超出定点医疗机构协议范围的费用;

(3)因非医学需要选择胎儿性别终止妊娠所进行的引、流产费用;

(4)计划外生育所产生的分娩费用;

(5)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;

(6)交通肇事、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、违法、犯罪等人为因素所致疾病的医疗费用;

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